Algunos planes o deducibles no están disponible en todas las zonas. Véase la Nota 3.

* Sujeto a un período de espera. **Deducible exonerado para las opciones de plan de $1000, $2000, $5000. No hay beneficios de maternidad para las opciones de deducibles de $10,000, $20,000.

NOTA 1: Todos Los Beneficios están sujetos a los costos Usuales, Acostumbrados y Razonables (UCR). NOTA 2: Los beneficios listados en este documento representan solo un resumen. Todos los beneficios están sujetos a los términos y condiciones de la póliza, incluyendo los Deducibles correspondientes, los beneficios máximos y los límites detallados en la Tabla de Beneficios y el Certificado de Cobertura incluyendo limitaciones, elegibilidad y exclusiones. NOTA 3: Las siguientes opciones de deducibles no están disponible en Brasil para nuestro plan de “Secure”: $1,000 (País de Residencia) / $2,000 (Mundial). NOTA 4: Los beneficios de los prestadores que no pertenecen a la red de los Estados Unidos son pagaderos al 70%.

Esta información puede cambiar sin previo aviso en cualquier momento. |  Todas las cantidades expresadas son en USD.

Todas las prestaciones están sujetas a las tarifas usuales, razonables y acostumbradas (URA). Las prestaciones, cobertura y exclusiones que se enumeran en este documento solamente constituyen un resumen, sujeto a los términos y condiciones específicos del plan en cuanto a prestaciones aptas, limitaciones, aptitud y exclusiones. Por favor refiérase a la formulación de la póliza para obtener más detalles. Las penalidades a las prestaciones que están sujetas a pago bajo este plan se podrían aplicar si no se cumple con los requisitos. Por favor refiérase a la sección designada requisitos y procedimientos de la certificación previa en la formulación de la póliza del plan. Debe comunicarse con el número del proveedor de la certificación previa que se indica en su tarjeta de identificación. Los siguientes servicios requieren la certificación previa: la hospitalización | las cirugías | las pruebas de diagnóstico | el tratamiento de oncología | la repatriación de restos mortales | la terapia |el trasplante de órganos| la evacuación médica aérea de urgencia / la ambulancia aérea | la rehabilitación | la atención médica a domicilio | el centro de atención prolongada – El incumplimiento de los requisitos de certificación previa dentro de un mínimo de 5 días laborables antes del tratamiento planificado de un servicio que no sea de urgencia o dentro de las 72 horas de un servicio de urgencia, dará lugar a una penalización del 30% del cargo admisible para el episodio completo de atención. La penalidad no contará para el deducible o el coaseguro tal como se definen en el certificado de cobertura. Para obtener la asistencia en viaje, todas las notificaciones deberán llevarse a cabo dentro de las 24 horas de ocurrencia.